洋光台サイエンスクラブ会員専用サイト

洋光台サイエンスクラブのWEB会員を申込む

※必須項目を入力して「確認画面」ボタンをクリックしてください。

お名前   名
フリガナ セイ   メイ
性別 男性 女性
生年月日 西暦  (半角英数)
学校名
学年など 2018年4月時点で です。
電話番号  -   -   (半角数字)
(例)045-832-1166
FAX番号  -   -   (半角数字)
(例)045-832-1161
郵便番号  -    (半角数字)
(例)235-0045
住所
都道府県    (例)神奈川県
市区町村    (例)横浜市磯子区洋光台
番地      (例)5-2-1
建物名   
メールアドレス  (半角英数)
(例)info@yokohama-kagakukan.jp
メールアドレス
(確認用)
 (半角英数)
(例)info@yokohama-kagakukan.jp
メールマガジン配信 希望  不要

 ※ 個人情報保護方針に同意して申込みます。[必須]

 ※ 新規会員登録規約同意書に同意して申込みます。[必須]